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प्रपत्र-27 ‘क’ [देखिए नियम 79 (3)]
(दो प्रतियों में)
सरकारी कर्मचारी द्वारा कोई सरकारी आवास सुविधा नहीं लेने पर
प्रमाण-पत्र का प्रपत्र
प्रमाण-पत्र का प्रपत्र
सेवा में,
(कार्यालय अध्यक्ष)
विषय :- सरकारी आवास सुविधा का अधिभोग नहीं करने का प्रमाण-पत्र
महोदय,
मैं जो आपके विभाग में के पद पर कार्य कर रहा हूँ, एतद्वारा प्रमाणित करता हूँ कि मैं सरकारी आवास सुविधा का अधिभोग नहीं कर रहा हूं एवं/या मैंने लोक निर्माण विभाग के स्टोर से फर्नीचर आदि जैसे कोई वस्तु किराए पर नहीं ली है।
यह और घोषणा करता हूँ कि यदि इस दिनाङ्क के बाद किसी सरकारी आवास सुविधा का मेरे द्वारा अधिभोग किया गया तो उसके सम्बन्ध में किराए की वसूली के लिए आपको सूचित कर दूँगा ।