BEFORE TAKING PRINTOUT FILL IN THE FORM COMPLETE AND MAKE NECESSARY CHANGES. ALL THE TEXT IN THE FORM IS EDITABLE AND YOU MAY MAKE CHANGES AS YOUR NEEDS.
किराये के मकान में रहने वाले राज्य कर्मचारी के लिए मकान किराया भत्ता प्राप्त करने हेतु
आवेदन पत्र
1-नाम
2-पद एवं विभाग जिसमें नियुक्त है
3-मकान मालिक का नाम एवं किराये के मकान का पूरा पता
4-दिया जाने वाला मासिक किराया
5-नियमों के अन्तर्गत स्वीकृत मकान किराया भत्ते की रकम
6-किराये के मकान को लेने की तारीख
प्रमाणित किया जाता है कि :-
( i )मैं नगरपालिका क्षेत्र/गांव में स्थित मकान में किराये पर रह रहा हूँ।
( ii )मुझे सरकारी निवास स्थान नहीं मिला है।
( iii )जिस मकान का किराया भत्ता मांगा गया है, उसका कोई भी भाग न तो दूसरे को किराये पर दिया गया है और न ही मुझ पर पूरी तरह आश्रित अथवा मेरे कुटुम्ब के व्यक्तियों के अतिरिक्त उसमें कोई रहता है।
( iv )मेरी पत्नि/पति, मेरे नियुक्ति स्थान पर, न राज्य सेवा में हैं और न अन्य पब्लिक/प्राईवेट क्षेत्र में नियुक्ति पर है।
अथवा
मेरी पत्नि/पति मेरे नियुक्ति के स्थान पर, राज्य सेवा में है या पब्लिक/प्राईवेट क्षेत्र में नियोजन में नियुक्ति पर है और वह राज्य सरकार/अन्य नियोजन से मकान किराया भत्ता नहीं ले रहा है।
(जो काम का न हो उसे काट देवें)
( v )प्रमाणित किया जाता है कि मेरे अधीनस्थ मकान का वास्तव में दिया गया किराया, मुझे स्वीकृत किये गये मकान किराये से कम नहीं है/था।
( vi )मेरी पत्नि/पति को केन्द्रीय सरकार/राज्य सरकार/एक ओटोनोमस पब्लिक अण्डरटेकिंग या अर्द्ध राजकीय संस्थान द्वारा उसी स्थान पर कौटुम्बिक निवास (फेमिली एकोमोडेशन) अलोट नहीं किया गया है।
दिनांक :
हस्ताक्षर
पद
विभाग
कार्यालयाध्यक्ष के कार्यालय में उपयोग हेतु
प्रमाणित किया जाता है :-
( 1 )मैंने मकान किराया भत्ते के मांग की जांच कर ली है और मुझे सन्तुष्टि है कि मांग नियमों के अनुकूल है। सरकार द्वारा स्वीकृत प्रमाण-पत्र राज्य कर्मचारी से प्राप्त कर लिये गये हैं।
( 2 )एतद्द्वारा मकान किराया भत्ता रुपये का स्वीकृत किया जाता है।
दिनांक :
हस्ताक्षर कार्यालयाध्यक्ष
मय पद