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राजस्थान सरकार
राजस्थान सेवा नियमों के अन्तर्गत अवकाश के लिए आवेदन-पत्र का प्रपत्र
| 1. आवेदक का नाम | |
| 2. पद नाम | |
| 3. विभाग, कार्यालय और अनुभाग | |
| 4. वेतन | |
| 5. गृह किराया भत्ता, सवारी भत्ता, या वर्तमान पद पर प्राप्त अन्य क्षतिपूर्ति भत्ता | |
| 6. आवेदित अवकाश का प्रकार और उसकी अवधि तथा दिनांक जिससे उसकी आवश्यकता है | |
| 7. रविवार तथा छुट्टियां यदि कोई हों, जिन्हें अवकाश के पहले या बाद में जोड़ने का प्रस्ताव हो | |
| 8. अवकाश के लिए आवेदन देने के कारण (यदि वह मुख्यालय के बाहर जाने का विचार रखता हो तो विभिन्न स्थानों का पूरा पता, जहां उसके जाने की सम्भावना हो) | |
| 9. गत अवकाश से लौटने का दिनांक तथा उस अवकाश का प्रकार तथा अवधि |
10. (क) मैं, रियायती अन्तर्वर्तित (कम्यूटेड अवकाश) के दौरान प्राप्त किया गया अवकाश-वेतन और अर्द्ध-वेतन अवकाश जो उस दशा में जबकि राजस्थान सर्विस रूल्स के नियम 93 के उप-नियम (ग) के खण्ड (3) के नीचे दिये गये परन्तुक के प्रावधान, उक्त अवकाश की समाप्ति पर अथवा उसके दौरान, सर्विस से मेरे रिटायर होने की स्थिति में प्रयुक्त नहीं किये गये होते, अनुमत नहीं होता की अवधि में अनुमत वेतन की अन्तर राशि वापस अदा करने का वचन देता हूँ।
(ख) मैं, “अवकाश अनोपार्जित” जो कि उस दशा में जबकि राजस्थान सर्विस रूल्स के नियम 93 (ग), उक्त अवकाश की समाप्ति पर अथवा उसके दौरान, सर्विस से मेरे स्वेच्छानुगत रिटायर होने की स्थिति में प्रयुक्त नहीं किया गया होता, अनुमत नहीं होता, की अवधि में प्राप्त किये गये अवकाश-वेतन को वापस अदा करने का वचन देता हूँ।
11. अवकाश का पता :-
आवेदक के हस्ताक्षर (दिनांक सहित)
पद नाम
12. नियंत्रण अधिकारी की अभ्युक्ति और/या सिफारिश
हस्ताक्षर (दिनांक सहित)
पद नाम
अवकाश अनुमत होने सम्बन्धी प्रमाण-पत्र
(राजपत्रित अधिकारियों के मामले में महालेखापाल द्वारा)
13. प्रमाणित किया जाता है कि नियमों के नियम के अधीन (अवकाश का प्रकार) दिनांक से तक (अवधि) का अनुमत है।
हस्ताक्षर (दिनांक सहित)
पद नाम
14. अवकाश की स्वीकृति देने वाले प्राधिकारी की आज्ञा।
हस्ताक्षर (दिनांक सहित)
पद नाम
यदि आवेदक क्षतिपूर्ति भत्ता प्राप्त कर रहा हो तो अवकाश की स्वीकृति देने वाले पदाधिकारी को लिखना चाहिये कि वह अवकाश की समाप्ति पर उसी पद पर या ऐसे पद पर जहां ऐसा ही अनुमत हो, कार्य करेगा।