1. आवेदन पत्र नियमो में निर्धारित प्रारूप में पूर्ण भरकर भिजवावे।

2. आवेदक को नियुक्ति देने में सहमति का आश्रित परिवार के समस्त व्यस्क सदस्यों का शपथ-पत्र।

३. पेंशन राशि सहित परिवार की कुल आय का अलग अलग मदवार आवेदक का शपथ-पत्र।

4. नियुक्ति उपरान्त कोई अन्य आश्रित नियुक्ति का हकदार नही होने का आवेदक का शपथ-पत्र।

5. मृतक आश्रित परिवार के समस्त वयस्क सदस्यों के नियम- 5 के अनुसार निम्न शपथ-पत्र निर्धारित भाषा में ही देवें –

स्व० श्री…………………. के आश्रित परिवार का कोई भी सदस्य केन्द्र या राज्य सरकार अथवा केन्द्रीय/ राज्य सरकार के कानूनी बोर्ड, सगठन/निगम जो पूर्णतः या भागतः केन्द्र/ राज्य सरकार के स्वामित्व या नियंत्रण में हो, के अधीन सरकारी कर्मचारी की मृत्यु के समय तथा वर्तमान में भी नियमित आधार पर नियोजित नही है. एवं ना ही पूर्व में किसी आश्रित को नियुक्ति प्रदान की गई है।

6. आक्षेप संख्या-5 में अंकित भाषा में जिला शिक्षा अधिकारी अधिकारी द्वारा प्रदत्त प्रमाण-पत्र ।

7. नियुक्ति उपरान्त आश्रित परिवार के भरण-पोषण करने के संबध में आवेदक का शपथ-पत्र, स्पष्ट अंकित करावें कि भरण-पोषण नही करने की स्थिति में नियुक्ति समाप्त कर दी जावे।

8. आवेदक पुत्री होने पर अविवाहित होने का शपथ-पत्र प्रस्तत करें।

9. आवेदक यदि पत्नी है तो पुनः विवाह नही करने का का शपथ-पत्र।

10. मृतक कर्मचारी की सेवायें नियमित एवं निन्तर होने का कमांक/दिनांक सहित जि.शि.अ. कर प्रमाण-पत्र।

11. प्रार्थी की जन्मतिथि/शैक्षिक योग्यता के प्रमाण-पत्रों की पठनीय प्रमाणित प्रति।

12 मृत्यु प्रमाण-पत्र की मूल प्रति ।

13. शिथिलन की स्थिति में मृतक परिवार की दयनीय आर्थिक स्थिति होने का आवेदक का शपथ पत्र।

14. प्रकरण में शिथिलन की स्थिति में मृतक परिवार की दयनीय आर्थिक स्थिति का जिला शिक्षा अधिकारी द्वारा संतुष्ट होने की स्थिति में प्रदत्त प्रमाण पत्र।  

15. मृतक राज्य कर्मचारी के सेवा समाप्ति आदेश की पठनीय प्रमाणित प्रति।

16. मृतक राज्य कर्मचारी प्रारम्भिक शिक्षा विभाग का होने की स्थिति में जि.शि.अ. स्पष्ट प्रमाण-पत्र देवे-

यह प्रमाणित किया जाता है कि मृतक कर्मचारी स्व श्री…………………………… राजकीय प्राथमिक/उच्च प्राथमिक विधालय………………… .जिला,……………………में कार्यरत थे ये प्रारम्भिक शिक्षा विभाग के कार्मिक होते हुए राज्य कर्मचारी थे। ये पंचायती राज के कर्मचारी नही थे।

17 आवेदक द्वारा आवेदन विलम्ब से प्रस्तुत करने पर औचित्य सहित शपथ-पत्र

18. विभाग द्वारा आवेदन पत्र विलम्ब से भिजवाया जा रहा है तो औचित्य सहित कारण स्पष्ट करते हुए दोषी के विरूद्ध कार्यवाही प्रस्तावित करावे ।

19. परिशिष्ट-1 पूर्ण भरकर परीक्षण उपरान्त जिशिअ तथा उप निदेशक की स्पष्ट अभिशंषा सहित भेजे।

20. आवेदक के विवाहित होने पर बच्चों का जन्मतिथि सहित विवरण का शपथ-पत्र।

21 मृतक कार्मिक के शिक्षा विभाग में चयनित / नियुक्ति आदेश की प्रमाणित प्रति संलग्न करें।

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