क्षतिपूर्ति बंध पत्र का प्रारूप (Format of affidavit and Indemnity Bond)

कालातीत बिलों के लिये क्षतिपूर्ति बंध पत्र का प्रारूप (Format of affidavit and Indemnity Bond for time barred bills)

क्षतिपूर्ति बंध पत्र

हम/मैं ……………………………………………………….. जो मैसर्स ……………………………………………………… के हैं /का हूँ इसके द्वारा प्रतिज्ञा करते हैं/ करता हूं कि हम/मैं राजस्थान सरकार को ऐसी किसी रकम का प्रतिदाय करेंगे/करूँगा तो मुझे/हमें/हमारे/मेरे रुपये के बिल सं………………. … …….. (दावे की प्रकृति) दिनांक ……………………………… वास्ते रु. ………………… तक कालावधि हेतु जिसे ……………….. ……. ……… द्वारा (आहरण और संवितरण अधिकारी का नाम) ……………… ………. ……. ………. …….. …… ….. आहरित किया गया है, को संबंध में, इसके पश्चात् अधिक संदत्त हुई पाई जाए।



दावेदार के हस्ताक्षर पद नाम

कालातीत यात्रा/चिकित्सा बिलों के साथ लगाया जाने वाला बन्ध पत्र (Affidavit and Indemnity Bond for TA/Medical Bills)

क्षतिपूर्ति बंध पत्र

मै. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .पद. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . पदस्थान . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . एदत द्वारा राजस्थान सरकार का ऐसी किसी भी राशि का प्रतिदाय रिफण्ड करने का वचन देता हूॅं जो मेरे दावे की तादादी रूपये . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . बिल नम्बर . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . दिनांक . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . दावे की प्रकृति/यात्रा/चिकित्सा अवधि दिनांक . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . से दिनांक . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . तक जो . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . आहरण एवं वितरण अधिकारी का नाम द्वारा आहरित किया गया है, के सम्बन्ध में अधिक भुगतान की गयी पायी जायेगी।


दावेदार के हस्ताक्षर पद नाम

अ-भुगतान प्रमाण पत्र

मै . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . एतद द्वारा घोषणा करता हॅूं कि बिल नम्बर . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . दिनांक . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . दावे की प्रकृति . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . राशि . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . रूपये अवधि दिनांक . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . से दिनांक . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . तक का भुगतान पूर्व में नहीं किया गया है।


दावेदार के हस्ताक्षर पद नाम

साक्षी 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . साक्षी 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

प्रमाणिकरण